活栓未開阻輸藥 威院早產嬰亡 涉警報遲響

　　【晴報專訊】威院本周二（13日）清晨為一名早產嬰輸注強心藥物時，因輸注管活栓未開啟阻礙輸強心藥，警報器更在50分鐘後始響動；嬰兒最終同日下午離世。醫管局昨派員解釋一般程序，指一般初生嬰用藥微量，靠醫護肉眼確難察覺藥物有否正常輸送，要用儀器監察，惟承認警報器未必能及時作警號。

　　威院前晚公布，涉事嬰兒孕期不足28周，本周一（12日）出生後，因早產及先天性心臟問題要入住新生兒深切治療部，並以儀器輔助呼吸及輸注強心藥物。因他有持續低血壓，醫護遂於周二清晨約3時調整處方，設定為每小時0.3毫升速度輸注，並逐步遞增至每小時0.7毫升。惟事隔約50分鐘，儀器卻響警報，醫護始知輸注管活栓無開啟。嬰兒其後持續惡化，同日下午約4時離世，僅存活1日。

（資料圖片）

　　院方指將成立根源分析委員會詳細調查，個案轉交死因裁判官跟進，前日傍晚已向嬰兒家人致歉，並即時提醒醫護要檢查活栓、確保輸注儀器設定合適等。

用藥極微量 難靠肉眼監察

　　醫管局昨晚安排瑪嘉烈醫院兒童及青少年科顧問醫生方乃聰解說一般護理程序。他指，深切治療部有緊密監察，護士每小時查看患者心跳、血壓等情況，用藥時需由2名同事「三核五對」，確保藥物、藥量等正確，並簽名核實；而儀器也針對初生嬰而設，藥量可微細至每小時「零點幾毫升」，但警報器未必能很快響動，日後要跟進檢視此情況。但他承認，因用藥相當微量，用肉眼難知是否已輸送，要靠儀器監察，「除非看到靜脈插管甩脫，或藥物濺濕床舖才會知悉」。

　　方續指，早產嬰或因心臟輸出量不夠強，影響水份及營養輸送，才需用強心藥增加心臟功能；若停強心藥，部分情況以呼吸機、生理鹽水或其他藥物也可協助改善心臟功能，但不可一概而論。而威院儀器接駁情況及嬰兒離世原因，需由死因庭跟進。

　　兒科專科醫生梁平指，早產嬰多接連不同維生儀器，若心跳、血壓等維生指數在給藥後無改善，應已警覺藥物未到位，而非全靠儀器警報提示。對涉事威院醫護人員有否被停職調查，醫管局指待根源分析委員會完成調查後再跟進。

轉載自: 晴報

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